Le choix du fixateur externe se fait sur la base:
Le fixateur externes est un appareil externe au membre, fixé à l'os au travers de la peau par des broches ou des fiches. Il y a divrs types de fixateurs externes: FISSATEURS UNILATERAUX De nombreux produits existent: fixateurs de type Orthifix, Heidelberg, Judet, Wagner, FSA, etc. La partia externe (corps du fixateur), est connecté à l'os par des broches ou fiches de gros calibre (4 à 6 mm). Il sont bien tolérés par les patients. FIXATEURS CIRCULAIRES Le premier fixateur a été conçu par Ilizarov qui a codifié la méthode d’étirement des membres. Ilizarov a utilisé le principe de la bicyclette où la roue est maintenue au centre grâce à des broches en tension, allégeant ainsi le système. En respectant les principes de base d'Ilizarov, on obtient une grande stabilité.
Ils sont mis un des des côtés de l'os concerné. Au niveau de la cuisse, ils sont mis sur le côté externe. Au niveau de la jambe, ils sont mis sur le côté interne.
Ils permettent une meilleure stabilité des fragments osseux par rapport aux fixateurs unilatéraux, avec l’utilisation de petites broches en tension (1,5 -2 mm), mais ils sont moins confortables. Ils permettent des corrections plus complexes, obtenues progressivement en postopératoire.
En théorie, les fixateurs externes peuvent corriger tous les plans (et déformations) de manière progressive. Cependant, la complexité de certaines déformations, avec de multiples angles et dans différentes parties à l’intérieur du même os, rend parfois la théorie inapplicable. Par exemple, au niveau du pied qui se compose de trois parties (avant, milieu et arrière-pied), chacune avec de nombreux os, les déformations doivent être corrigées séparément pour chaque partie, qui à son tour doit être corrigé dans les trois plans de l’espace séparément. À un stade ultérieur, leur relation doit également être corrigée dans au moins un plan spatial, ce qui entraîne une correction globale dans les 3 x 3 + 3 = 12 plans spatiaux incluant la connection au tibia. De toute évidence, il est difficile de trouver un fixateur externe doté de 12 "charnières" (ou centres de rotation) permettant de corriger les déformations dans tous les plans spatiaux. Il faut donc travailler séquentiellement, et commencer par les plans les plus importants à corriger. Pour les os longs, on peut corriger simultanément ou séquentiellement le varisme/valgisme, le flexum/recurvatum, la translation, la rotation et l’allongement de l’os. Ces corrections peuvent se faire progressivement, mais parfois, on préfère réaliser un ou deux plans simultanément pendant l’intervention et réserver la correction progressive à un ou deux plans additionnels.
En général, l’allongement se fait en plusieurs étapes : La distraction dépend du gain. On calcule généralement 1 mm d’allongement/jour. Pour 6 cm, on calcule 2 mois. Pendant cette phase, on peut en théorie marcher sur le fixateur externe, sauf cas particulier. Cependant, le fixateur externe est souvent inconfortable et le patient ne marche pas normalement (faire des courses, etc.). La déminéralisation osseuse démontre un manque de stimulation osseuse de la marche. LA CORRECTION PROGRESSIVE (ISOLEE) DES AXES OSSEUX Elle prévoit les étapes suivantes: La correction progressive dure généralement moins d’un mois. En cas de correction préopératoire complète fixée par un fixateur externe, une correction progressive ultérieure n’est pas nécessaire.
La fixation dure environ 1 mois/cm d’augmentation. Ainsi, pour 6 cm, on calcule 6 mois de fixation. Les muscles se détendent et s’adaptent à leur nouvelle longueur. Souvent, le patient commence à mieux marcher.
La dynamisation est la phase où tous les écrous se desserrent afin que les forces, pendant l’activité musculaire et la marche, ne passent plus à travers le fixateur externe mais à travers l’os. Ce faisant, l’os reçoit toutes les forces mécaniques et peut renforcer sa structure plus facilement. Pour de nombreuses équipes, cette phase prend environ un mois, mais en cas de distraction à 60-300 fois/jour, cette phase est éliminée.
L'ablation. Le fixateur externe est ôté quand l’os est suffisamment cicatrisé pour assurer une solidité mécanique de l'os.
La durée d’utilisation du plâtre ou de l’orthèse est d’environ un mois, mais parfois, cette étape peut être évitée.
La reprise des activités est progressive avec reprise de la marche. L’activité sportive n’est généralement pas recommandée le mois suivant l’ablation du fixateur, en raison du risque de fracture de l’os régénéré. La durée totale pour un allongement de 8 à 10 cm est de 10 à 18 mois dans le fixateur.
La fixation dure généralement environ 3 mois en l’absence d’allongement osseux, ce qui correspond au retard de la consolidation d’une fracture.
La dynamisation précède souvent l’ablation du fixateur externe.
Par définition, les fixateurs externes ont des broches ou fiches qui traversent les tissus mous et mettent en contact l’environnement extérieur, considéré sale, contaminé, avec l’environnement intérieur propre, stérile. Le port prolongé d’un fixateur externe implique un risque infectieux qui se manifeste généralement autour des broches. Pour cette raison, des soins particuliers et des visites régulières du chirurgien sont nécessaires, lors de l’allongement ou de la correction. Initialement, les visites sont hebdomadaires ou toutes les deux semaines, puis elles sont plus espacées dans le temps. Le patient devra se protéger contre les risques dérivés de la saleté et se nettoyer, ou se baigner, d’une certaine manière (le métal utilisé ne rouille pas). Chaque jour, il devra tourner les écrous pour effectuer la correction ou l’élongation. En règle générale, l’augmentation est de 1 mm de correction par jour obtenu en quatre fois dans la journée. Les opérations d’étirement sont généralement peu nombreuses ou peu douloureuses. En agissant en dehors de son organisme (écrous), le patient aura peu de craintes et de stress psychologiques. Cependant, l’étirement des tissus mous sur les broches/fiches du fixateur externe peut causer des douleurs modérées à plus importantes. Les soins des broches doivent être effectués très bien pour éliminer le risque de complications infectieuses.
Les complications peuvent être divisées en groupes. Ils sont souvent plus graves dans les allongements, en particulier ceux qui dépassent 15% de la longueur initiale de l’os allongé, et résultent de l’ambivalence inévitable des fixateurs externes : ils doivent être portés le plus longtemps possible, pour que l’os devienne très solide, mais en même temps, ils doivent être portés le moins de temps possible, afin d’éviter le risque d’infections. INFECTIONS RAIDEUR ARTICULAIRE DEVIATIONS D'AXES FRACTURES OSTÉOPÉNIE/OSTÉOPOROSE LÉSIONS NERVEUSES OU VASCULAIRES POSTOPÉRATOIRE
Ce sont les complications les plus fréquentes. Localisées généralement autour des broches, avec de petites sécrétions, elles réagissent bien aux traitements locaux et aux antibiotiques. Ils nécessitent rarement une nouvelle intervention pour un problème à un pivot.
En raison de la présence de broches, les tissus mous ne peuvent pas se déplacer facilement, ce qui peut entraîner une raideur ou une diminution de la mobilité articulaire. En général, la rigidité régresse lentement après l’ablation du fixateur externe, mais parfois, il faut 1 ou 2 ans pour retrouver une mobilité articulaire normale.
Vérifier l’axe des os, même si on peut facilement agir sur le fixateur externe, ce n’est pas facile. Après l’ablation du fixateur, l’os est encore en pleine activité de construction et de remodelage donc plus plastique et déformable. On observe parfois des déviations secondaires par curetage sur l’os fragile. Heureusement, ces problèmes graves nécessitent rarement une nouvelle intervention. Cependant, une période de fixation dans un plâtre, après l’ablation du fixateur externe, est souvent nécessaire pour que l’os devienne plus solide mécaniquement.
Elles sont rares (environ 10%, parfois moins de 10%), mais justifient une fixation temporaire dans le plâtre après l’ablation du fixateur externe.
Elles sont inévitable et se manifeste par un décalcification visible à la radiographie : l’os devient transparent. Après l’ablation du fixateur externe, l’os reprend une densité de meilleure qualité.
Les Russes de l’Institut Ilizarov ont tiré la quantité corporelle totale de calcium dans les allongements réalisés avec fixateurs externes. La perte de calcium est de 10% du contenu corporel total (100 gr). Cela justifie une supplémentation en calcium et en vitamines (Vit. D) tout au long de l’allongement.
Les lésions peuvent être directes (rares, pendant la chirurgie) ou secondaires par étirement des tissus mous. En général, lorsque cela se produit, l’allongement s’arrête ou l’os allongé se rétrécit, et la récupération se produit progressivement.
Porter un fixateur externe peut être fatigant au moins au début, et pour certains patients, cela représente un "choc" pas tant physique que psychologique: l’enfant (ou l'adulte) cache souvent le membre avec le fixateur externe, mais bientôt, il apprendra à s’y habituer. Le traitement est long et le patient passera par différentes étapes psychologiques. Parfois, une phase dépressive masquée peut également être observée chez l’enfant (ou l'adulte). Un fort soutien familial est nécessaire, sans donner lieu à des infantilismes hyperprotecteurs, et parfois même à l’aide d’un psychologue. Tous les traitements longs (comme les leucémies ou les tumeurs) laissent des marques chez l’enfant qui peuvent avoir des conséquences sur son vécu psychologique et se répercuter à l’âge adulte. L’aspect relationnel à l’âge adulte peut être influencé par les traitements que l’enfant a subis.
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